Побочные эффекты и препараты — сложная связь.

Побочные эффекты и препараты — сложная связь.

Как настоящий трудоголик не удержался в отпуске и таки написал лонгрид😂

В комментариях возникли вопросы о разных побочных эффектах антидепрессантов.

И главное, что я увидел, — в большинстве случаев картина мыслится очень прямолинейно: такой-то препарат вызывает такие-то побочные эффекты.

А на самом деле все намного сложнее.

Есть событие А, предшествующее событию В.

Всегда ли А является причиной В?

Конечно не всегда.

Дождь пошел не потому, что шаман побил в бубен.

С побочными эффектами аналогично.

Во-первых, есть данные о побочных эффектах, полученные в исследованиях, хотя бы на нескольких сотнях пациентов, что позволяет сравнивать частоту того или иного явления на фоне приема плацебо и препарата.

Так в первую очередь выявляются достаточно частые побочные эффекты (причем в данном контексте под частыми я подразумеваю в том числе те, которые встречаются с частотой 1 на 100 пациентов).

Дальше, уже на тысячах пациентов в обычной практике, могут проявиться более редкие, с частотами 1 на несколько тысяч, например, такие как DRESS при приеме некоторых антиконвульсантов.

На основании этих данных мы можем делать определенные выводы, но в большинстве случаев они носят вероятностный, а не прямолинейно уверенный характер, что нечто возникло из-за препарата.

Возьмём простейший пример — пациент принимает антипсихотик 2 недели, у него повысился пролактин.

Наиболее вероятно, что это побочный эффект антипсихотика, если это антипсихотик с высоким риском такого побочного эффекта, например, рисперидон.

Но есть очень низкая, но отличная от нуля вероятность, что произошло случайное совпадение и повышение пролактина возникло из-за опухоли гипофиза, симптомы которой проявились одновременно с началом приема антипсихотика.

Конечно, есть варианты, как это отличить (например, по уровню повышения и т. д.), но главная мысль здесь — простой вывод «я начал пить препарат — что-то случилось — это побочный эффект» в целом далека от корректного описания реальности.

Значимую роль играет и ноцебо эффект. Пример исследования - прием флуоксетина за 50 недель привел к повышению веса на 3 кг. Но- на плацебо набор был ровно такой же.
В ситуации реальной практики пациенты могли бы связать набор веса с приемом препарата, но на самом деле в случае флуоксетина такая связь под большим вопросом, и скорее была бы связана с ноцебо эффектом.

https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.156.8.1170

С другой стороны, совсем нередкие ситуации в практике, когда пациент приходит ко мне, описывает побочный эффект, про который их лечащий врач говорил "так не бывает".
Это тоже очень категорическая оценка- если побочный эффект редкий, и лично этот врач его никогда не видел- это не значит, что так не бывает вообще.

Например, частота токсического повреждения печени на дулоксетине (не просто повышения трансаминаз, а именно серьезного повреждения) - очень приблизительно 1 случай на 100 000 пациентов. Большинство врачей за всю практику столько не увидят пациентов, и, соответственно, такого побочного- но крайне редко он может возникнуть.

Инструменты для оценки связи

Для более структурной оценки применяется система WHO-UMC, подробное описание по ссылке.

https://www.who.int/docs/default-source/medicines/pharmacovigilance/whocausality-assessment.pdf

Кроме того, есть шкала Наранхо для примерной оценки связи, 10 вопросов, оценка вероятности связи по баллам, подробнее по ссылке:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548069/

Но очень важно учесть - в описаниях этих инструментов четко сказано: они дают только оценку вероятности связи, а не окончательно доказанный факт связи.

Таким образом, требуется большая осторожность в оценках причинно-следственной связи при оценке побочных эффектов, а не простые и прямолинейные выводы, причем как о наличии связи, так и о ее отсутствии.