08.04.2026 13:30
Разбор летальных исходов: как мы учимся на ошибках
Как я уже рассказывала, в стенах нашей больницы раз в месяц проходит комиссия по разбору летальных исходов. Это не просто формальное заседание, а глубокое, вдумчивое погружение в посмертные истории наших пациентов.
Цель данного заседания - НЕ осуждать, а учиться. Учиться на каждом случае, чтобы в будущем предотвратить подобный!
Ключевой принцип нашей работы - независимость рецензента. История болезни не попадает к лечащему врачу, а передается стороннему специалисту. Такой подход позволяет получить максимально объективную оценку всего хода лечения, без предвзятости и личной вовлеченности.
Сегодня докладывала историю и моя задача, как рецензента была проанализировать:
- Своевременность диагностики: Были ли упущены важные симптомы? Можно ли было поставить диагноз раньше?
- Адекватность выбранной тактики лечения: Соответствовало ли лечение современным стандартам? Были ли рассмотрены все возможные варианты?
- Взаимодействие между отделениями: Насколько слаженно работали специалисты разных профилей?
После доклада каждый доктор может задать интересующие вопросы и члены комиссии, уже опираясь на свой опыт высказывают свое мнение по тактике диагностики, лечению и тд.
P.s. в случае неясности клинической картины у пациента мы тоже всегда созываем комиссию разных профилей, чтобы устроить мозговой штурм
Цель данного заседания - НЕ осуждать, а учиться. Учиться на каждом случае, чтобы в будущем предотвратить подобный!
Ключевой принцип нашей работы - независимость рецензента. История болезни не попадает к лечащему врачу, а передается стороннему специалисту. Такой подход позволяет получить максимально объективную оценку всего хода лечения, без предвзятости и личной вовлеченности.
Сегодня докладывала историю и моя задача, как рецензента была проанализировать:
- Своевременность диагностики: Были ли упущены важные симптомы? Можно ли было поставить диагноз раньше?
- Адекватность выбранной тактики лечения: Соответствовало ли лечение современным стандартам? Были ли рассмотрены все возможные варианты?
- Взаимодействие между отделениями: Насколько слаженно работали специалисты разных профилей?
После доклада каждый доктор может задать интересующие вопросы и члены комиссии, уже опираясь на свой опыт высказывают свое мнение по тактике диагностики, лечению и тд.
P.s. в случае неясности клинической картины у пациента мы тоже всегда созываем комиссию разных профилей, чтобы устроить мозговой штурм