RAC-sign: признак ретроаортального хода коронарной артерии

Что такое RAC-sign (Retro-Aortic Coronary sign) и как нам это знание может пригодится уже сегодня на приеме ? 
RAC-sign или «признак ретроаортального хода коронарной артерии» — это эхокардиографический феномен, 
при котором визуализируется аномально идущая коронарная артерия (чаще всего — огибающая ветвь левой коронарной артерии, реже — сама ЛКА), проходящая позади аорты (ретроаортально).
В норме:
Левая коронарная артерия (ЛКА) делится на переднюю нисходящую (ПНА) и огибающую ветвь (ОВ), которые располагаются в переднем отделе между аортой и лёгочным стволом (ПНА) и в коронарной борозде слева (ОВ).
При аномальном отхождении ОВ (или даже всей ЛКА) из правой коронарной синусной области или при единственном устье коронарных артерий, часть сосуда может проходить позади аорты, что и создаёт характерную ультразвуковую картину RAC-sign.
Почему важно распознавать ретроаортальный ход на эхокардиографии?
📝Выявление аномалий (особенно в плановом обследовании или при неинвазивном скрининге) даёт возможность точно спланировать дальнейшую диагностику и лечение, избежать неожиданных находок при коронароангиографии или операциях на сердце.
📝Некоторые аномальные ходы коронарных артерий связаны с риском ишемии и даже внезапной сердечной смерти (например, если коронарный сосуд пролегает между аортой и лёгочной артерией — так называемый «interarterial course»).
При «ретроаортальном» расположении эти риски, как правило, ниже. 
📝При планировании клапанных операций (протезирование аортального клапана, реконструкции корня аорты, вмешательства на митральном клапане) понимание хода коронарных артерий критически важно, чтобы избежать их повреждения и правильно выбрать доступ или метод фиксации протезов.
💎Как обнаружить ретроаортальный ход коронарной артерии при эхокардиографии?
🔍Парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка: 
При небольшом смещении датчика латерально или медиально можно попытаться визуализировать короткий сегмент огибающей ветви или общей ствол ЛКА.
Ретроаортально идущая ветвь может быть видна в виде трубчатой структуры позади аорты (верхняя часть базального участка сердца).
🔍Парастернальная позиция по короткой оси на уровне аорты:
На уровне корня аорты (срез с визуализацией устьев коронарных артерий) обращайте внимание на траекторию сосудов вокруг аорты. Если огибающая ветвь «ныряет» кзади — это может указывать на ретроаортальный ход.
🔍Апикальные позиции (4-, 5-, 2-камерная проекция):
Могут быть полезны при цветовом допплеровском картировании, когда крупная ветвь идёт позади аорты и видна как цветовой поток вне стандартной «коронарной борозды».
При ЧПЭХО вероятность обнаружить ретроаортальный ход выше благодаря лучшей разрешающей способности и близкому расположению пищевода к сердцу и восходящей аорте.
Пульсовой/Импульсно-волновой допплер: можно уточнить направление потока и фазность (коронарный кровоток преобладает в диастолу).
Как использовать эту информацию «уже сегодня »?
📝При проведении рутинной ТТЭ обращайте внимание на заднюю стенку аорты в парастернальных позициях. 
📝Если замечаете «трубчатую» гиперэхогенную структуру с пульсирующим кровотоком позади аорты — заподозрите RAC-sign.
📝При обследовании пациентов с типичными или атипичными болями в груди, особенно если возраст или факторы риска не совсем подходят под классическую ишемическую болезнь, дополнительно ищите аномалии коронарных артерий (RAC-sign может объяснить необычный ишемический синдром).
📝У пациентов, готовящихся к любым кардиохирургическим вмешательствам, рекомендовано попытаться визуализировать в ТТЭ или ЧПЭ коронарные артерии, чтобы исключить нестандартный ход — это может существенно изменить план операции (например, место наложения швов при аортальном протезировании).
❗️❗️❗️Если обнаружен RAC-sign, и вы сомневаетесь в точной локализации сосудов — направьте на КТ-коронарографию для детальной оценки.
📝Пишите  в протоколе эхокардиографии факт аномального хода: «Эхопризнаки ретроаортального хода огибающей ветви (RAC-sign). Рекомендована КТ-ангио