19.08.2026 06:25
Это действительно очень сложная категория пациентов, потому что здесь нельзя рассматривать отдельно "дислипидемию", отдельно "цирроз", отдельно АРТ и …
Это действительно очень сложная категория пациентов, потому что здесь нельзя рассматривать отдельно "дислипидемию", отдельно "цирроз", отдельно АРТ и отдельно "тахикардию".
Но алгоритм всё-таки можно выстроить.
Первое, что важно: ВИЧ и антиретровирусная терапия не являются противопоказанием к лечению дислипидемии. Более того, сердечно-сосудистый риск у этих пациентов выше, чем нам часто показывает стандартный калькулятор.
В рекомендациях 2026 года людям с ВИЧ 40-75 лет на стабильной АРТ статины уже рекомендованы для первичной профилактики
НО ЗДЕСЬ ЕСТЬ ТРИ ПРИНЦИПИАЛЬНЫХ РАЗВИЛКИ.
1. Какая именно схема АРТ?
Нельзя написать просто «пациент получает АРТ» и выбрать статин. Нужно открыть список препаратов и проверить взаимодействия.
📝аторвастатин с дарунавиром/ритонавиром или кобицистатом обычно ограничивается дозой до 20 мг, а с атазанавиром/кобицистатом сочетание вообще не рекомендуется
📝розувастатин с атазанавиром обычно не более 10 мг/сут, с дарунавиром/кобицистатом не более 20 мг
питавастатин один из наиболее удобных вариантов с точки зрения лекарственных взаимодействий.
2. Что происходит с печенью?
При хроническом заболевании печени и компенсированном циррозе статины в большинстве случаев допустимы, если есть сердечно-сосудистые показания.
При Чайлд -Пью B -C и особенно при декомпенсации стратегия становится гораздо осторожнее: минимально необходимая эффективная терапия, более низкие дозы, контроль побочных эффектов и желательно совместное ведение с гепатологом.
И здесь есть ещё интересный момент: иногда думают "тогда вместо статина дам эзетимиб". Но эзетимиб не рекомендуется при умеренной и тяжёлой печёночной недостаточности, Чайлд -Пью В-С
Если высокий сердечно-сосудистый риск, а возможности статина действительно резко ограничены, можно обсуждать ингибиторы PCSK9. Для эволокумаба есть в том числе исследование у пациентов с ВИЧ: снижение ЛПНП примерно на 57%, хорошая переносимость. При лёгком и умеренном нарушении функции печени коррекции дозы не требуется, но при Чайл-Пью C данных практически нет.
3. А что делать с тахикардией и АД в абстиненции?
Тахикардия и повышение АД при алкогольной абстиненции часто являются проявлением гиперадренергического синдрома отмены.
Поэтому я бы сначала оценивала тяжесть самой абстиненции, обезвоживание, электролиты ( очень часто есть нарушения!) , глюкозу, функцию почек, QT, ЭКГ, наличие инфекции, анемии, кровотечения и т.д.
Основное лечение умеренной/тяжёлой алкогольной абстиненции - лечение самой абстиненции.
Кстати , еще важный момент : если огромные ТГ, надо помнить, что их может очень сильно поднимать сам алкоголь, декомпенсация диабета, питание, некоторые АРВ-препараты.
И, наверное, самое важное в этом вопросе -это то, что коллега написала в конце. Эти пациенты действительно часто оказываются между специальностями: инфекционист занимается вирусной нагрузкой, нарколог алкоголем, гепатолог - циррозом, кардиолог видит давление и липиды.
А человека целиком иногда не ведёт никто 😔
Но алгоритм всё-таки можно выстроить.
Первое, что важно: ВИЧ и антиретровирусная терапия не являются противопоказанием к лечению дислипидемии. Более того, сердечно-сосудистый риск у этих пациентов выше, чем нам часто показывает стандартный калькулятор.
В рекомендациях 2026 года людям с ВИЧ 40-75 лет на стабильной АРТ статины уже рекомендованы для первичной профилактики
НО ЗДЕСЬ ЕСТЬ ТРИ ПРИНЦИПИАЛЬНЫХ РАЗВИЛКИ.
1. Какая именно схема АРТ?
Нельзя написать просто «пациент получает АРТ» и выбрать статин. Нужно открыть список препаратов и проверить взаимодействия.
📝аторвастатин с дарунавиром/ритонавиром или кобицистатом обычно ограничивается дозой до 20 мг, а с атазанавиром/кобицистатом сочетание вообще не рекомендуется
📝розувастатин с атазанавиром обычно не более 10 мг/сут, с дарунавиром/кобицистатом не более 20 мг
питавастатин один из наиболее удобных вариантов с точки зрения лекарственных взаимодействий.
2. Что происходит с печенью?
При хроническом заболевании печени и компенсированном циррозе статины в большинстве случаев допустимы, если есть сердечно-сосудистые показания.
При Чайлд -Пью B -C и особенно при декомпенсации стратегия становится гораздо осторожнее: минимально необходимая эффективная терапия, более низкие дозы, контроль побочных эффектов и желательно совместное ведение с гепатологом.
И здесь есть ещё интересный момент: иногда думают "тогда вместо статина дам эзетимиб". Но эзетимиб не рекомендуется при умеренной и тяжёлой печёночной недостаточности, Чайлд -Пью В-С
Если высокий сердечно-сосудистый риск, а возможности статина действительно резко ограничены, можно обсуждать ингибиторы PCSK9. Для эволокумаба есть в том числе исследование у пациентов с ВИЧ: снижение ЛПНП примерно на 57%, хорошая переносимость. При лёгком и умеренном нарушении функции печени коррекции дозы не требуется, но при Чайл-Пью C данных практически нет.
3. А что делать с тахикардией и АД в абстиненции?
Тахикардия и повышение АД при алкогольной абстиненции часто являются проявлением гиперадренергического синдрома отмены.
Поэтому я бы сначала оценивала тяжесть самой абстиненции, обезвоживание, электролиты ( очень часто есть нарушения!) , глюкозу, функцию почек, QT, ЭКГ, наличие инфекции, анемии, кровотечения и т.д.
Основное лечение умеренной/тяжёлой алкогольной абстиненции - лечение самой абстиненции.
Кстати , еще важный момент : если огромные ТГ, надо помнить, что их может очень сильно поднимать сам алкоголь, декомпенсация диабета, питание, некоторые АРВ-препараты.
И, наверное, самое важное в этом вопросе -это то, что коллега написала в конце. Эти пациенты действительно часто оказываются между специальностями: инфекционист занимается вирусной нагрузкой, нарколог алкоголем, гепатолог - циррозом, кардиолог видит давление и липиды.
А человека целиком иногда не ведёт никто 😔