«ЖЕСТЬ!

«ЖЕСТЬ! ДОВЕЛИ МЕДИЦИНУ, ГДЕ НУЖНО ПИСАНИНОЙ ТОЛЬКО ЗАНИМАТЬСЯ. И ПОВЕРЬТЕ, И ЭТО НЕ СПАСЁТ»

Увидела такой комментарий под одним из постов.

И вот с чем я действительно соглашусь: само количество записей врача не спасает.

Можно писать много. Очень много. Оставаться после смены, дописывать карты, заполнять все поля и всё равно получить вопросы, когда эту карту откроют при проверке.

Здесь обычно есть две крайности.

👉 ПЕРВАЯ — «У НАС ВСЁ ЗАПОЛНЕНО».

Есть шаблон, есть обязательные поля, есть привычные формулировки, которые врач использует изо дня в день:

«Жалоб нет».
«Рекомендации даны».
«Состояние удовлетворительное».

В карте пустого места нет, всё выглядит аккуратно.

И у врача логичный вопрос:
«Ну а что ещё туда писать?»
Он был на приёме, помнит, что спросил пациента, что ему объяснил, почему назначил именно это лечение и что рекомендовал дальше, но проверяющего на этом приёме не было.

Он откроет карту позже и увидит только то, что в ней написано.
И если из записи непонятно, почему врач принял такое решение, что происходило с пациентом, что исходило от самого пациента и что ему объясняли — пояснить это одной фразой «я же всё сделал» уже не получится.

👉 ВТОРАЯ КРАЙНОСТЬ — ЗАПИСАТЬ ВООБЩЕ ВСЁ.

Подробнейший анамнез.
Все назначения.
Все рекомендации.
Каждый разговор чуть ли не дословно.
Врач тратит на карту столько времени, что рабочий день давно закончился, а он всё ещё сидит за компьютером.

И всё равно остаётся ощущение:
«А вдруг я что-то не дописал?»

Вот отсюда и рождается мысль:
«Сколько ни пиши — всё равно найдут, к чему придраться».

Но вопрос вообще не в том, сколько страниц вы заполнили.

Гораздо важнее другое:
Что увидит проверка, когда откроет вашу медкарту без ваших пояснений?

▶️Будет ли понятно, что происходило на приёме?
▶️Почему врач действовал именно так?
▶️Что сообщил пациент?
▶️От чего он отказался?
▶️Какие рекомендации получил?
▶️Что было сделано дальше?
▶️И вот это уже не про «писать побольше».

Это про то, чтобы понимать, какая информация действительно должна остаться в медицинской документации и зачем вы её туда вносите.

📣Можно годами пользоваться одной и той же формой просто потому, что её когда-то дали в клинике.
Можно копировать привычные фразы из карты в карту.
Можно быть уверенным: «Мы всегда так заполняли, вопросов не было».

До момента, когда карту начинают читать уже совсем с другой целью — чтобы разобраться, правильно ли действовал врач.
И здесь медицинский юрист как раз нужен врачу не для того, чтобы найти у него очередную ошибку.

А чтобы заранее показать: где в документах у врача сильная позиция, а где при проверке могут возникнуть вопросы, о которых он сам даже не задумывался

На мастер-классе «Медкарты на стол» мы не будем учиться писать карты на пять страниц 😅
Будем разбирать на реальных примерах:

— что обязательно должно быть в медицинской карте;
— какие привычные ошибки могут сыграть против врача;
— какие ситуации важно фиксировать;
— как отражать слова и действия пациента, его отказы и невыполнение рекомендаций;
— кому и когда можно предоставлять медицинскую документацию;
— как заполнять карту быстрее и при этом не оставлять в ней опасных пробелов

Также возьмём реальную конфликтную ситуацию с пациентом и пройдём её целиком: что делает врач, какие документы оформляет и что должно остаться в карте.

Потому что хорошая медицинская документация — это не соревнование «кто написал больше».

Врач должен понимать, что именно он фиксирует и как эта запись будет выглядеть, если однажды её будут проверять без него.

📌Сегодня в закрытом канале мастер-класса я ещё отвечаю голосовыми на ваши вопросы по медкартам и ситуациям из практики. Вопросов много, и очень многие повторяются — поэтому рекомендую послушать ответы

А 13 сентября жду вас на мастер-классе «Медкарты на стол
https://popova-legalmed.ru/med_karti13_09?utm_source=max