24.07.2026 15:07
Мошенники в белых халатах В сфере медицинского страхования тоже нередко встречаются мошеннические схемы. Например, когд
Мошенники в белых халатах
В сфере медицинского страхования тоже нередко встречаются мошеннические схемы. Например, когда клиники пытаются получить выплаты за услуги, которых на деле не было. Решили сегодня разобрать эту проблему в нашей рубрике #фиктивный_случай.
Самой распространенной схемой по ДМС и даже в контурах ОМС являются случаи приписок: в реестр вносят консультации, обследования или анализы, которые пациенту не проводили. Нередко практикуют и избыточную диагностику — назначают дорогостоящие исследования без клинических показаний, рассчитывая на оплату со стороны страховщика.
▪️ Например, в одном из эпизодов клиника массово выставляла счета за ПЦР‑тесты, хотя фактически забор биоматериала не велся. В другом случае в карте пациента значились регулярные приёмы узкопрофильного специалиста, хотя человек ни разу не посещал медучреждение.
Решили уточнить у страховщиков, как они борются с подобными проявлениями страхового мошенничества. Первым нам ответил Игорь Иванов, вице-президент "РЕСО-Гарантия":
У страховой компании есть внутренние маркеры, которые подсвечивают подозрительные места в документации и коммуникации с клиниками. Это не один признак, а комплекс мер многоступенчатого технического и медико-экономического контроля, позволяющий обращать внимание на динамику выплат, подозрительную частотность услуг и вмешательств, нелогичные связки диагнозов и назначений, дефекты заполнения медицинской документации и многие другие аспекты.
Кроме того, существует обмен информацией внутри профессионального страхового сообщества при выявлении недобросовестных медицинских организаций.
И, конечно, важный канал – сами застрахованные. Если пациент сверяет информацию об оказанных ему услугах в личном кабинете или мобильном приложении и находит несоответствия с реальностью, это может стать отправной точкой для углубленной поверки.
Представители СОГАЗа и "АльфаСтрахования" больше ратуют за ИИ-подход.
▪️ Максим Ремнев, руководитель управления по взаимодействию с партнерами и медицинской экспертизы "АльфаСтрахование":
"АльфаСтрахование" постоянно проводит техническую, медико-экономическую, а также экспертизу качества лечения в ДМС, в том числе применяя ИИ. Сейчас ИИ помогает анализировать медицинскую документацию, сопоставляет назначения с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, выявляя нарушения. Чаще всего нарушения (навязывания лишних услуг) выявляются в таких направлениях, как хирургия, терапия, гастроэнтерология, кардиология, однако процент этих случаев крайне мал.
▪️ В пресс-службе СОГАЗа отметили:
Иногда бывают ситуации, когда медицинские организации выставляют не совсем корректные счета за оказанные пациентам услуги. Их распознают специальные роботизированные системы анализа данных, которые использует СОГАЗ. Искусственный интеллект обрабатывает счета по более 17 млн страховым событиям по ДМС в год. Данная технология практически со 100-процентной точностью помогает выявлять расхождения для дальнейшего уточнения с партнером и урегулирования вопроса.
▪️ Подвела итоги Татьяна Демьяненко, заместитель директора департамента организации медицинской помощи СК "Росгосстрах":
На протяжении уже как минимум двух лет приписки со стороны клиник (то есть выставление к оплате не оказанной услуги при оказании услуг по договорам ДМС) если и случаются, то носят буквально единичный характер. Связаны они обычно с недобросовестной деятельностью врача, причинами которых может являться зависимость его зарплаты врача от объема оказанных и назначенных им услуг при отсутствии контроля со стороны руководства клиники.
В настоящее время чаще встречается случаи, когда врачи клиник назначают больший объем обследования, лечения, чем он показан данному пациенту с учетом требований законодательства РФ к платным медицинским услугам.
В следующих постах рубрики продолжим эту тему, так как представители страховых компаний ещё много инсайтов дали по этому вопросу.
Подписывайтесь на Страховой случай
В сфере медицинского страхования тоже нередко встречаются мошеннические схемы. Например, когда клиники пытаются получить выплаты за услуги, которых на деле не было. Решили сегодня разобрать эту проблему в нашей рубрике #фиктивный_случай.
Самой распространенной схемой по ДМС и даже в контурах ОМС являются случаи приписок: в реестр вносят консультации, обследования или анализы, которые пациенту не проводили. Нередко практикуют и избыточную диагностику — назначают дорогостоящие исследования без клинических показаний, рассчитывая на оплату со стороны страховщика.
▪️ Например, в одном из эпизодов клиника массово выставляла счета за ПЦР‑тесты, хотя фактически забор биоматериала не велся. В другом случае в карте пациента значились регулярные приёмы узкопрофильного специалиста, хотя человек ни разу не посещал медучреждение.
Решили уточнить у страховщиков, как они борются с подобными проявлениями страхового мошенничества. Первым нам ответил Игорь Иванов, вице-президент "РЕСО-Гарантия":
У страховой компании есть внутренние маркеры, которые подсвечивают подозрительные места в документации и коммуникации с клиниками. Это не один признак, а комплекс мер многоступенчатого технического и медико-экономического контроля, позволяющий обращать внимание на динамику выплат, подозрительную частотность услуг и вмешательств, нелогичные связки диагнозов и назначений, дефекты заполнения медицинской документации и многие другие аспекты.
Кроме того, существует обмен информацией внутри профессионального страхового сообщества при выявлении недобросовестных медицинских организаций.
И, конечно, важный канал – сами застрахованные. Если пациент сверяет информацию об оказанных ему услугах в личном кабинете или мобильном приложении и находит несоответствия с реальностью, это может стать отправной точкой для углубленной поверки.
Представители СОГАЗа и "АльфаСтрахования" больше ратуют за ИИ-подход.
▪️ Максим Ремнев, руководитель управления по взаимодействию с партнерами и медицинской экспертизы "АльфаСтрахование":
"АльфаСтрахование" постоянно проводит техническую, медико-экономическую, а также экспертизу качества лечения в ДМС, в том числе применяя ИИ. Сейчас ИИ помогает анализировать медицинскую документацию, сопоставляет назначения с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, выявляя нарушения. Чаще всего нарушения (навязывания лишних услуг) выявляются в таких направлениях, как хирургия, терапия, гастроэнтерология, кардиология, однако процент этих случаев крайне мал.
▪️ В пресс-службе СОГАЗа отметили:
Иногда бывают ситуации, когда медицинские организации выставляют не совсем корректные счета за оказанные пациентам услуги. Их распознают специальные роботизированные системы анализа данных, которые использует СОГАЗ. Искусственный интеллект обрабатывает счета по более 17 млн страховым событиям по ДМС в год. Данная технология практически со 100-процентной точностью помогает выявлять расхождения для дальнейшего уточнения с партнером и урегулирования вопроса.
▪️ Подвела итоги Татьяна Демьяненко, заместитель директора департамента организации медицинской помощи СК "Росгосстрах":
На протяжении уже как минимум двух лет приписки со стороны клиник (то есть выставление к оплате не оказанной услуги при оказании услуг по договорам ДМС) если и случаются, то носят буквально единичный характер. Связаны они обычно с недобросовестной деятельностью врача, причинами которых может являться зависимость его зарплаты врача от объема оказанных и назначенных им услуг при отсутствии контроля со стороны руководства клиники.
В настоящее время чаще встречается случаи, когда врачи клиник назначают больший объем обследования, лечения, чем он показан данному пациенту с учетом требований законодательства РФ к платным медицинским услугам.
В следующих постах рубрики продолжим эту тему, так как представители страховых компаний ещё много инсайтов дали по этому вопросу.
Подписывайтесь на Страховой случай