Важные принципы внутренней медицины

Несколько важных принципов внутренней медицины.

Не знаешь, что делать, — не делай ничего лишнего

Очень важный принцип.
Иногда лучшая медицина — это:

наблюдение;
повторный осмотр;
повторный анализ через время;
уточнение анамнеза;
отмена лишних лекарств

Подождать” — это не бездействие, если есть план:

когда пересмотреть;
какие симптомы опасны;
что делать при ухудшении;
какие анализы повторить.

У пожилых болезнь часто говорит шёпотом.

Никогда не списывай плохое самочувствие пациента не его возраст и на погоду!
У пожилого инфекция может быть без температуры.
Инфаркт — без боли.
Гипогликемия — как спутанность.
Пневмония — как падение или слабость.
Инсульт — как “стал странный”.
Принцип: внезапное ухудшение у пожилого — это болезнь, пока не доказано обратное.

Отмена лекарства — тоже лечение

Внутренняя медицина часто не в том, чтобы добавить пятый препарат, а в том, чтобы убрать лишний.
Особенно у пожилых:

седация,
падения,
спутанность,
гипотония,
нарушение почек,
кровотечения
часто являются следствием полипрагмазии.

Новое лекарство — новый симптом, пока не доказано обратное

Если симптом появился после назначения препарата, сначала подумай о побочном эффекте.
Примеры:
отёки после амлодипина;
кашель после эналаприла и других «прилов»;
слабость/брадикардия после бета-блокатора;
спутанность у пожилого после антихолинергического препарата;
гипонатриемия после диуретика
мышечная боль после статина.

Не делай тест, если не знаешь, что сделаешь с результатом

Перед анализом вопрос:
«Что изменится, если он будет положительный?
Что изменится, если он будет отрицательный?»

Если ответ “ничего” — тест, вероятно, лишний.
Это особенно важно для:

онкомаркеров “на всякий случай”;
аутоантител без клиники;
D-димера при низкой вероятности;
гормональных панелей “от усталости”;
МРТ всего тела.


Нормальный анализ не всегда исключает болезнь

Особенно если болезнь ранняя, приступообразная или анализ выбран не тот.
Примеры:

нормальная ЭКГ не исключает инфаркт;
нормальный рентген не исключает раннюю пневмонию или ТЭЛА;
нормальный ТТГ сегодня не объясняет все будущие симптомы;
нормальные лейкоциты не исключают инфекцию у пожилых.

Лечи пациента, а не анализ

Анализ — это часть картины, не самостоятельная болезнь.

Один пациент — один диагноз, пока не доказано обратное

Это принцип Оккама: не умножай сущности без необходимости.

Если у пациента похудание, анемия, субфебрилитет и ночные поты — лучше искать один объединяющий процесс, чем четыре независимых болезни.

Но: у пожилого человека вполне могут быть две-три болезни одновременно. Это уже принцип Хикэма:
“Пациент может иметь столько болезней, сколько ему заблагорассудится.”