Ролевые игры: сегодня вы юрист, а я врач Разбираю медицинскую карту после жалобы вместе с вами.  Коллеги -  врач и юри

Ролевые игры: сегодня вы юрист, а я врач

Разбираю медицинскую карту после жалобы вместе с вами. 

Коллеги -  врач и юрист смотрят на документацию по-разному, давайте вместе посмотрим моими глазами на ситуацию и разберем ее. Так вам будет понятнее, ЧТО и ПОЧЕМУ делать с картой.

Сам приём, по словам врача, был обычным: 

Пациент пришёл с жалобами, врач его осмотрела, дала рекомендации, объяснила дальнейшую тактику и сказала, когда нужно прийти повторно.

Через какое-то время пациент пожаловался и что мы увидели в самой жалобе: «Мне ничего толком не объяснили. Что делать дальше, я не понимал».

 Врач пришла ко мне на консультацию с картой и говорит:

«Екатерина, но я же всё объяснила. Я прекрасно помню этот разговор».
1️⃣Сначала я прошу врача восстановить приём в памяти: 

— Что пациент сказал в самом начале?
— Какие жалобы были?
— Что вы уточнили?
— Какие варианты предложили?
— Что пациент ответил?
— Какое решение вы вместе приняли?
— О чём договорились на случай ухудшения?
— Что произошло после приёма?

Мне нужно понять, какая история произошла в кабинете на самом деле.

2️⃣ Открываем карту.

В карте были осмотр, диагноз, назначения, но  когда я дошла до дальнейших рекомендаций, там была короткая запись примерно в духе:

«Рекомендации даны. Контроль в динамике».

И у меня сразу появляются вопросы: 

— Какие именно рекомендации?
— Что пациенту объяснили про дальнейшие действия?
— Почему нужен был контроль?
— Когда он должен был состояться?
— Что делать пациенту, если состояние изменится?

И главное — можно ли из самой карты восстановить тот разговор, о котором сейчас рассказывает врач?

Вот на этом месте врач обычно начинает смотреть на собственную запись уже немного по-другому. Да, врачу понятны все рекомендации исходя из диагноза. Проверяющим нет.

Руководитель, который потом будет разбирать жалобу, тоже не слышал вашего разговора с пациентом.

Человек, который откроет документацию через несколько месяцев,  тем более.

❗️Для него там только одна строчка и опираться он будет на нее ❗️
3️⃣ Дальше мы начинаем искать то, что может помочь восстановить ситуацию.

— Предыдущие записи в карте.
— Назначения.
— Результаты исследований.
— Был ли потом повторный приём.
— Есть ли сообщения пациента.
— Есть ли другие документы, связанные с этой ситуацией.

Иногда приходится буквально собирать хронологию по кусочкам, потому что в памяти врача история цельная, а в документах она распалась на отдельные фрагменты.

Что я вижу в таких разборах: когда врач сам читает карту, он невольно достраивает её своей памятью.

А я задаю ему вопрос: «А человек, который ничего не знает об этом приёме, что поймет из этой фразы?»

И ответ всегда - НЕТ. 

Я всё время сопоставляю три вещи:
что реально происходило → что сейчас говорит пациент → что можно увидеть в документах.

В стратегии нашей работы с врачами так много внимания мы уделяем не только шаблонам, но и алгоритму действий: врачу важно понимать, что сказать, что зафиксировать и что делать в конфликтной ситуации, чтобы документация потом могла подтвердить ход его действий.

На «Медкарты на стол» я как раз хочу показать вам это профессиональное закулисье.

⚡️Как я сама читаю медицинскую документацию, когда ко мне приходит врач с жалобой. 
⚡️На какие места смотрю.
⚡️Какие вопросы задаю.
⚡️Где начинаю искать, если одной записи в карте недостаточно, чтобы понять, что происходило на приёме.

Ради интереса, почитайте свои недавние записи в медкартах 😅
👉 Регистрация: https://popova-legalmed.ru/med_karti13_09?utm_source=max