НОВЫЙ ТРОМБ НА КТ У ПАЦИЕНТА С ХТЭЛГ: ЧТО ДЕЛАТЬ И ЧЕГО КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕ ДЕЛАТЬ?

НОВЫЙ ТРОМБ НА КТ У ПАЦИЕНТА С ХТЭЛГ: ЧТО ДЕЛАТЬ И ЧЕГО КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕ ДЕЛАТЬ?

1️⃣ Сначала докажите, что тромб действительно новый

При ХТЭЛГ в лёгочных артериях уже имеются организованные фибротические массы, пристеночные дефекты, мембраны, стенозы, реканализированные окклюзии.
При другом качестве контрастирования, иной толщине срезов или другой реконструкции старое поражение иногда впервые становится заметным и ошибочно воспринимается как новое.
Поэтому сравнивать нужно не два текста заключений, а непосредственно DICOM-изображения.
Для свежей ТЭЛА более характерны центральные дефекты наполнения, расширение поражённой артерии и острый угол между тромбом и сосудистой стенкой.
Для хронического поражения - эксцентричные пристеночные массы с тупым углом, уменьшение диаметра сосуда, мембраны, тяжи, кольцевидные стенозы и реканализация.

2️⃣ Если свежая ТЭЛА подтверждена - оценивайте её как острую ТЭЛА

Даже если пациент много лет живёт с ХТЭЛГ, новый острый тромб может резко ухудшить функцию правого желудочка.
Поэтому необходимо оценить:
▪ гемодинамику
▪ сатурацию
▪ наличие синкопе
▪ признаки перегрузки правого желудочка по ЭхоКГ и КТ
▪ тропонин и BNP/NT-proBNP
▪ клиническое ухудшение по сравнению с исходным состоянием.
Нестабильность гемодинамики - это неотложная ситуация с обсуждением реперфузионного лечения.
У гемодинамически стабильного пациента также требуется срочная очная оценка, потому что исходный резерв правого желудочка при ХТЭЛГ может быть значительно снижен. Современные рекомендации по острой ТЭЛА связывают интенсивность лечения с риском раннего ухудшения, а не только с размером тромба на КТ.

3️⃣ Затем проводится настоящий аудит антикоагуляции

ХТЭЛГ требует пожизненной терапевтической антикоагуляции.
✔ какой именно антикоагулянт принимает пациент
✔ точная доза
✔ не переведён ли он ошибочно на редуцированную дозу для продлённой профилактики
✔ были ли пропуски даже на один-два дня
✔ отменялся ли препарат перед операцией, стоматологическим вмешательством или эндоскопией
✔ соответствует ли доза функции почек, печени, возрасту и массе тела
✔ принимает ли ривароксабан в дозе 15–20 мг вместе с пищей
✔ нет ли лекарственных взаимодействий
✔ нет ли нарушения всасывания после бариатрической операции, выраженной диареи или заболевания кишечника
✔ если пациент получает варфарин - каким был МНО не сегодня, а в предыдущие недели и каково время нахождения в терапевтическом диапазоне.
На практике большая часть «неэффективности антикоагулянта» объясняется пропусками, неправильной дозой, временной отменой, взаимодействиями или недостаточной экспозицией препарата.

4️⃣ Нельзя просто удвоить дозу ПОАК

▪ при событии на фоне ПОАК или варфарина - временный переход на НМГ в полной лечебной дозе
▪ при рецидиве на фоне адекватной терапии НМГ - обсуждение увеличения его дозы приблизительно на 25–33%
▪ дальнейший выбор длительной терапии - совместно с гематологом и центром ХТЭЛГ.
Но доказательность этих решений невысокая, поэтому лечение должно быть индивидуальным.

5️⃣ Новый тромб - повод пересмотреть выбор длительного антикоагулянта

В рекомендациях ESC при ХТЭЛГ сохраняется экспертное предпочтение антагонистов витамина К, хотя ПОАК всё активнее применяются в реальной практике. Но у конкретного пациента это серьёзный повод пересмотреть антикоагулянт после временного этапа лечения НМГ.