Бисфосфонаты или деносумаб?

Бисфосфонаты или деносумаб? Что выбрать? Как перейти?
Антирезорбтивная терапия — основа лечения остеопороза. Но на практике вопрос выбора – бисфосфонаты или деносумаб – заключается не в том, «что работает лучше», а кому что назначить, а также когда и как безопасно переходить между препаратами.

🔹 Когда выбрать бисфосфонаты (БФ)
БФ (алендронат, ибандронат, золедроновая кислота) остаются первой линией для большинства пациентов:
стабильная почечная функция (СКФ ≥ 30–35 мл/мин), хорошая приверженность и переносимость пероральных форм (именно их легко выдают по льготе), умеренный или высокий риск переломов, а также отсутствие (!) переломов на терапии,
удобство окончания лечения: эффект терапии сохраняется за счёт накопления БФ в кости, поэтому возможны лекарственные каникулы под контролем денситометрии.
 
Оценка эффективности БФ — через 3–5 лет, затем решение о продолжении или перерыве.

🔹 Когда выбрать деносумаб
Деносумаб — препарат выбора при:
очень высоком риске переломов или переломах на фоне БФ,
очень выраженном остеопорозе, который потенциально нужно будет лечить более 5 лет, непереносимости/противопоказаниях к БФ, в т.ч. к пероральным формам,
необходимости быстрого эффекта,
ХБП (СКФ < 30 мл/мин): назначение деносумаба возможно, но требует строгого контроля Ca/вит D и готовности к коррекции гипокальциемии.

 Инъекция деносумаба производится подкожно 1 раз в 6 месяцев.

ОЧЕНЬ ВАЖНО! Перерывы в лечении недопустимы: препарат не накапливается в кости, поэтому интервал > 7 мес повышает риск ребаунд-эффекта: повышается ремоделирование кости, снижается ее минеральная плотность (МПК) и возрастает риск переломов.

 Как переходить

➡️ С БФ на деносумаб
Переходить можно без «отмывки»: вводим деносумаб, когда подошёл срок следующей дозы БФ. Перед первой инъекцией — нормализовать уровни кальция и 25(OH)D в крови.

⬅️ С деносумаба на БФ — критически важный этап
После отмены деносумаба возникает ребаунд-эффект (особенно при длительности терапии более 2,5 лет). Чтобы его предотвратить:
Через 6 мес после последней инъекции деносумаба нужно назначить пероральные БФ или ввести золедроновую кислоту 5 мг в/в.
Через 3, 6, 12 мес проверить маркер костной резорбции (CTX - бета-кросслапс), и если он повышен — повторить введение золедроновой кислоты, или назначить пероральные БФ на 12–24 мес. Если нет возможности проверять СТХ - просто вводим золедронат 5 мг/в/в через 6 и 12 мес после последней инъекции деносумаба. Контролировать МПК по денситометрии и возникновение переломов

И да, я знаю, что в российских рекомендпциях написано по-другому, но они в этом пункте не обновились в 2025 г, к сожалению.

Вывод
Деносумаб очень эффективен, но требует стратегии «входа и выхода».
Бисфосфонаты — это надёжная база лечения остеопороза, которая проще в управлении.
Главное же -  планировать последовательность до начала терапии, а не после отмены.