ГТР: разбор ошибок в лечении эсциталопрамом и кветиапином

Ситуация на приеме: пациентка 30 лет, проявления генерализованного тревожного расстройства (ГТР)

👨‍⚕️ Первое обращение к психиатру: назначают эсциталопрам 10 мг + кветиапин, получен положительный эффект, переносимость хорошая. Медикаменты назначены на 3 месяца, затем отмена. Стабильное самочувствие несколько месяцев после отмены, в дальнейшем возобновление симптомов.

👩‍⚕️ При повторном обращении (другой врач) назначено: флувоксамин 50 мг + кветиапин + депакин. Кветиапин вскоре отменяют из-за побочных. Состояние частично улучшается. Отмена флувоксамина и кветиапина через 6 месяцев. Спустя два месяца симптомы усиливаются (полноценного улучшения не было)

😕 Что не так в лечении? Напрашивается ответ: почти всё 😭

👌 Пожалуй, единственный верный ход – назначение эсциталопрама в качестве стартового препарата. Это первая линия терапии ГТР, один из оптимальных препаратов. Начальный положительный эффект именно его заслуга и здесь всё разумно.

😕 Но! Почему назначен на 3 месяца? Нет таких состояний, где была бы обоснована такая продолжительность. При депрессиях не менее 6 месяцев, при тревожных расстройствах и ОКР – не менее 12 месяцев (считая от нормализации состояния, что требует времени). Подробнее о сроках терапии 👉 в записи

😕 Зачем сразу же назначать кветиапин (сероквель)? Да, он включен в рекомендации по терапии ГТР, но в качестве третьей линии с указанием, что эффективность достаточно высока, но высокий уровень побочных эффектов. Допустимо использовать, если антидепрессанты не дают достаточного эффекта. Но в данном случае не было никаких оснований: первичный пациент, нет данных о резистентности (устойчивости) к антидепрессантам. Назначать кветиапин сходу – ошибка

😕 При втором обращении рекомендован флувоксамин (феварин). Зачем менять антидепрессант, если эсциталопрам давал хороший результат и не было побочных эффектов? Флувоксамин хуже исследован при ГТР и относится к "запасным" препаратам. Плюс доза 50 мг хотя и указана в инструкции, как минимальная, но эффективность её сомнительна. В клинических рекомендациях указаны дозы от 100 мг/сут

😞 Назначение дополнительных препаратов опять-таки не имеет оснований. Про кветиапин уже изложил. С вальпроатами (депакин) ещё хуже: вообще-то они не имеют эффективности при ГТР, зато могут вызвать значимые побочные. Для женщин детородного возраста – только при отсутствии эффекта других препаратов. Писал об этом 👉 здесь

✅ Что я сделал? Очень простой ход: назначил эсциталопрам в минимальной дозе (10 мг). Дальше надо оценить результат, при необходимости скорректировать дозу. Но если в первый раз помогал в минимальной дозировке, то, скорее всего, сработает и сейчас. Важен разумный срок. При ГТР – не менее 12 месяцев от достижения стабильности.

PS: я понимаю, что любой доктор может допустить ошибку, что бывают сложные случаи в которых нелегко разобраться... Но реально руки опускаются, когда во вполне стандартной ситуации вижу целую серию ошибок "на пустом месте" 🤦‍♂️

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ