Имеет ли размер (грыжи) значение?

Имеет ли размер (грыжи) значение?

В клинической практике размер грыжи позвоночника, а также ее уменьшение, часто используют как критерий эффективного лечения.

Большая грыжа - значит тяжёлые симптомы и высокий риск того, что возникнут необратимые последствия, а уменьшение грыжи – это победа и результат лечения.

По моим наблюдениям: в подавляющем большинстве случаев большие грыжи уменьшаются самостоятельно, а выраженность симптомов слабо связана с их размером, а также объемом уменьшения грыжи.

Что показало исследование:
В нем наблюдали пациентов с массивными грыжами поясничного отдела (занимающими более 50% позвоночного канала), на раннем этапе у них появлялись признаки улучшения.

Пациентов оценивали клинически и с помощью серии МРТ в течение двух лет, а затем - повторно через семь лет.

Самое важное: что происходит с грыжей

Результаты МРТ:
• 100% наблюдаемых грыж уменьшились в размерах
• У 44% размер уменьшился на более чем 70%
• Еще у 44% уменьшение размера было от 50 до 70%
• У 12% уменьшилась менее чем на 50%
• У тех 12% что были прооперированы уменьшение размера грыжи было в объеме от 31 до 62%
• Среднее время между исследованиями было 13.2 месяца

А что с симптомами:
• 90% пациентов, которые получили консервативное лечение были удовлетворены результатом через 7 с половиной лет.
• Индекс Oswestry снизился в среднем с 58% до 15%, что соответствует улучшению примерно на 72% (то есть от выраженного ограничения жизни к легким ограничениям)
• 12% пациентов были прооперированы из-за сохраняющейся боли или регулярных обострений.
Но были данные еще интереснее!

Размер грыжи ≠ выраженность симптомов
При сопоставлении МРТ-данных и клиники выяснилось, что:
• Корреляция между уменьшением размера грыжи и снижением симптомов отсутствовала
• Корреляция между размером грыжи и начальными симптомами так же отсутствовала
 
Почему уменьшение грыжи и симптомы не всегда идут «в ногу»
Изначально кажется логичным: чем меньше грыжа на МРТ, тем меньше боли. Однако на практике и в исследованиях оказывается не так.

Имеются два типичных сценария:
1. Симптомы уходят, а грыжа уменьшается медленно (наиболее частый сценарий).
У части пациентов выраженное снижение боли и восстановление функции происходили ещё до значимой резорбции грыжи. На МРТ грыжа оставалась крупной, но клинически пациент чувствовал себя значительно лучше.

Это говорит о том, что факторами симптомов является не только механическое давление, но и воспаление, чувствительность корешка и нервной системы, а также итоговая структура тканей и нерва.

2. Грыжа значительно уменьшилась, но симптомы сохраняются.
Обратная ситуация также встречалась: объём грыжи на МРТ уменьшался на 60–70% и более, однако у пациента могли сохраняться остаточные боли, парестезии или дискомфорт.

Это объясняется тем, что нервный корешок мог быть ранее повреждён воспалением или ишемией, а так же возникало повышение чувствительности нервной системы, вследствие чего клиника и восстановление размеров и формы диска расходились по времени.

Что из этого следует?
МРТ показывает анатомию диска, но не отражает степень воспаления, сенситизации нервной системы и состояние нерва.

Поэтому:
- клиническое улучшение может опережать резорбцию грыжи
- выраженная резорбция не гарантирует мгновенного исчезновения симптомов
- динамика жалоб и размеры грыжи - независимые процессы, которые могут идти с разной скоростью

Итог
Большинство грыж межпозвонковых дисков резорбцируются самостоятельно.

Размер грыжи не определяет тяжесть симптомов и не должен автоматически определять необходимость операции или выполнения дополнительных методов терапии.

Клиническая динамика и МРТ — это разные плоскости оценки.

Если есть признаки улучшения, даже при большой грыже, консервативная тактика в большинстве случаев является обоснованной и безопасной.

Источник