Косвенные признаки патологии ПБЗ и ДЖВП: ошибки ЭГДС

«Косвенные признаки патологии панкреатобилиарной зоны» и «ДЖВП» на ЭГДС.

🚫Несмотря на большое количество информации, а также её доступность, до сих пор в эндоскопических заключениях можно встретить фразу «косвенные признаки патологии панкреато-билиарной зоны», «признаки дискинезии желчевыводящих путей», «признаки панкреатита, холецистита» и тд. 🚩

🔬Обычно к такому неверному выводу приходят на основании обнаружения в двенадцатиперстной кишке лимфангиэктазий, которые раньше описывали как «манную крупу». Пост про «манную крупу» я написал выше.

⛔️По поводу «дискинезии» желчевыводящих путей или «ДЖВП». У жёлчевыводящих путей не может быть никакого нарушения движения (дискинезии).

⚠️ Желчные протоки не перистальтируют: диагноз “дискинезия желчевыводящих
протоков” не правомочен, хотя он есть в МКБ 10.

☝️Мышечная оболочка жёлчных протоков тонкая, состоит преимущественно из спиральных пучков гладких миоцитов, между которыми имеется соединительная ткань. Существуют функциональные нарушения желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди. Но их невозможно ни увидеть, ни предположить на основании проведения ЭГДС.

✅Билиарная дискинезия подразделяется на 2 основные категории:
📌 Дискинезия желчного пузыря.
📌 Дисфункция сфинктера Одди.

🔹Дискинезия желчного пузыря-это функциональные нарушения моторики желчного пузыря, приводящие к эпизодическим билиарным коликам (аcalculous biliary pain-билиарная колика без камней в желчном пузыре), которые проходят после холецистэктомии.
Для дискинезии желчного пузыря характерна типичная билиарная боль без камней в желчном пузыре.

🔹Для дисфункции сфинктера Одди тоже характерна типичная билиарная колика, а также переходящие панкреатиты, повышение амилазы и липазы.
Тип билиарной дискинезии установить сложно, но после холецистэктомии дисфункция сфинктера Одди становится очевидной. Она является одной из причин постхолецистэктомического синдрома и обычно подозревается при исключении других причин постхолецистэктомического синдрома (резидуальные конкременты холедоха, пузырного протока, повреждения, лигатуры, стриктуры желчного протока, стеноз Фатерова сосочка).

✔️Дисфункция сфинктера Одди проявляется типичной билиарной болью (с плато), повышением панкреатических ферментов (при панкреатическом типе) не более чем в 3 раза либо печёночных ферментов (билиарный тип) и обязательным отсутствием патологии на КТ/МРТ/ЭУС.

✅Римские критерии IV пересмотра (сейчас уже вышли V пересмотра, их обсудим позже) имеют чёткие критерии билиарной боли:
▪️Боль локализуется в эпигастрии и/или правом подреберье
▪️Эпизоды боли продолжительностью 30 минут и более
▪️Рецидивирующие симптомы, возникающие через разные промежутки времени (не ежедневно)
▪️Боль нарастает до устойчивого уровня (плато)
▪️Боль достаточно сильная, способна прервать повседневную деятельность пациента
▪️Боль незначительно ( < 20%) облегчается изменением позы или приёмом ИПП
▪️Боль незначительно ( < 20%) связана с перистальтикой кишечника

📌Для поддержания диагноза у пациента должны наблюдаться все критерии, перечисленные выше ⬆️
⚠️Пациенты, не имеющие данных критериев, должны быть обследованы на предмет альтернативных причин болей в животе. Не забываем, что самая основная причина боли в животе-это функциональные заболевания (функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника и т.д). Также важно помнить о возможной хирургической патологии, которая требует вызова скорой помощи и госпитализации в стационар.

📸А вот настоящие «косвенные признаки панкреатита». На фото 1-7 двенадцатиперстная кишка молодого пациента с тяжёлым панкреонекрозом, которому я устанавливал назоинтестинальный зонд в реанимации. Виден выраженный субэпителиальный отёк, инфильтрация и утолщенные складки, при этом слизистая оболочка и ворсинки ДПК не изменены. На последних 3х фото определяется инфильтрация желудка в проекции поджелудочной железы.
⚠️Вот так выглядят реальные «косвенные признаки панкреатита», а не «манная крупа» в двенадцатиперстной кишке.